Formularz zgłoszeniowy

Strona główna / Formularz zgłoszeniowy

    Nazwa szkoły

    Adres szkoły

    Gmina

    Numer NIP szkoły

    Numer REGON szkoły

    Numer telefonu sekretariatu

    Adres e-mail sekretariatu

    Imię i nazwisko Dyrektora szkoły

    Dane kontaktowe
    Dyrektora szkoły

    (numer telefonu oraz adres e-mail)

    Imię i nazwisko
    Wicedyrektora szkoły

    Dane kontaktowe
    Wicedyrektora szkoły

    (numer telefonu oraz adres e-mail)

    Liczba klas szóstych
    szkoły podstawowej

    Liczba dzieci uczących się w klasach szóstych szkoły

    (np. 6a – 23 os., 6b – 31 os.)

    Liczba dzieci z niepełnosprawnością, która w opinii kadry pedagogicznej może wziąć udziału w badaniu
    (niepełnosprawnością inną niż intelektualna bądź z nieprawidłowościami rozwojowymi i problemami behawioralnymi)

    (np. 6a – 23 os., 6b – 31 os.)
    Powyżej 5 % wszystkich szóstoklasistówDo 5 % wszystkich szóstoklasistówBrak

    Liczba dzieci niepełnosprawnych, która w opinii kadry pedagogicznej nie może wziąć udziału w badaniu

    (np. 6a – 23 os., 6b – 31 os.)

    Czy brali Państwo udział w programie „Hej słyszysz???” w ubiegłych latach?

    (Jeżeli tak, proszę uzasadnić chęć ponownego wzięcia udziału w programie)

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przedstawienia oferty handlowej oraz usług firmy.

    Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego UM w Poznaniu
    Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

    60-355 Poznań
    ul. Przybyszewskiego 49

    NIP: 779-20-33-466
    REGON: 000288834
    KRS: 0000001852

    tel. 61 869 13 89
    tel. 61 869 13 87
    e-mail: hejslyszysz@spsk2.pl