{"@context":"https://schema.org","@graph":[{"@type":"WebSite","@id":"https://hejslyszysz.pl/#website","url":"https://hejslyszysz.pl/","name":"Hej, s\u0142yszysz? Program bada\u0144 s\u0142uchu dla dzieci","inLanguage":"pl-PL","description":"Celem g\u0142\u00f3wnym programu jest zwi\u0119kszenie wczesnego wykrywania oraz prewencji czuciowo-nerwowych ubytk\u00f3w s\u0142uchu w\u015br\u00f3d m\u0142odzie\u017cy klas sz\u00f3stych szk\u00f3\u0142 podstawowych.","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":"https://hejslyszysz.pl/?s={search_term_string}","query-input":"required name=search_term_string"}]},{"@type":"WebPage","@id":"https://hejslyszysz.pl/formularz-zgloszeniowy/#webpage","url":"https://hejslyszysz.pl/formularz-zgloszeniowy/","name":"Formularz zg\u0142oszeniowy - Hej, s\u0142yszysz? Program bada\u0144 s\u0142uchu dla dzieci","isPartOf":{"@id":"https://hejslyszysz.pl/#website"},"inLanguage":"pl-PL","datePublished":"2018-07-02T12:55:13+00:00","dateModified":"2018-08-28T06:49:57+00:00","breadcrumb":{"@id":"https://hejslyszysz.pl/formularz-zgloszeniowy/#breadcrumb"},"potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https://hejslyszysz.pl/formularz-zgloszeniowy/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https://hejslyszysz.pl/formularz-zgloszeniowy/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"item":{"@type":"WebPage","@id":"https://hejslyszysz.pl/","url":"https://hejslyszysz.pl/","name":"Strona g\u0142\u00f3wna"}},{"@type":"ListItem","position":2,"item":{"@type":"WebPage","@id":"https://hejslyszysz.pl/formularz-zgloszeniowy/","url":"https://hejslyszysz.pl/formularz-zgloszeniowy/","name":"Formularz zg\u0142oszeniowy"}}]}]}

Formularz zgłoszeniowy

Nazwa szkoły
Adres szkoły
Gmina
Numer NIP szkoły
Numer REGON szkoły
Numer telefonu sekretariatu
Adres e-mail sekretariatu
Imię i nazwisko Dyrektora szkoły
Dane kontaktowe
Dyrektora szkoły
(numer telefonu oraz adres e-mail)
Imię i nazwisko
Wicedyrektora szkoły
Dane kontaktowe
Wicedyrektora szkoły
(numer telefonu oraz adres e-mail)
Liczba klas szóstych
szkoły podstawowej
Liczba dzieci uczących się w klasach szóstych szkoły
(np. 6a – 23 os., 6b – 31 os.)
Liczba dzieci z niepełnosprawnością, która w opinii kadry pedagogicznej może wziąć udziału w badaniu
(niepełnosprawnością inną niż intelektualna bądź z nieprawidłowościami rozwojowymi i problemami behawioralnymi)
(np. 6a – 23 os., 6b – 31 os.)
Powyżej 5 % wszystkich szóstoklasistówDo 5 % wszystkich szóstoklasistówBrak
Liczba dzieci niepełnosprawnych, która w opinii kadry pedagogicznej nie może wziąć udziału w badaniu
(np. 6a – 23 os., 6b – 31 os.)
Czy brali Państwo udział w programie „Hej słyszysz???” w ubiegłych latach?
(Jeżeli tak, proszę uzasadnić chęć ponownego wzięcia udziału w programie)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przedstawienia oferty handlowej oraz usług firmy.

Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego UM w Poznaniu
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

60-355 Poznań
ul. Przybyszewskiego 49

NIP: 779-20-33-466
REGON: 000288834
KRS: 0000001852

tel. 61 869 13 89
tel. 61 869 13 87
e-mail: hejslyszysz@spsk2.pl