Formularz zgłoszeniowy

Nazwa szkoły
Adres szkoły
Gmina
Numer NIP szkoły
Numer REGON szkoły
Numer telefonu sekretariatu
Adres e-mail sekretariatu
Imię i nazwisko Dyrektora szkoły
Dane kontaktowe
Dyrektora szkoły
(numer telefonu oraz adres e-mail)
Imię i nazwisko
Wicedyrektora szkoły
Dane kontaktowe
Wicedyrektora szkoły
(numer telefonu oraz adres e-mail)
Liczba klas szóstych
szkoły podstawowej
Liczba dzieci uczących się w klasach szóstych szkoły
(np. 6a – 23 os., 6b – 31 os.)
Liczba dzieci z niepełnosprawnością, która w opinii kadry pedagogicznej może wziąć udziału w badaniu
(niepełnosprawnością inną niż intelektualna bądź z nieprawidłowościami rozwojowymi i problemami behawioralnymi)
(np. 6a – 23 os., 6b – 31 os.)
Powyżej 5 % wszystkich szóstoklasistówDo 5 % wszystkich szóstoklasistówBrak
Liczba dzieci niepełnosprawnych, która w opinii kadry pedagogicznej nie może wziąć udziału w badaniu
(np. 6a – 23 os., 6b – 31 os.)
Czy brali Państwo udział w programie „Hej słyszysz???” w ubiegłych latach?
(Jeżeli tak, proszę uzasadnić chęć ponownego wzięcia udziału w programie)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przedstawienia oferty handlowej oraz usług firmy.

Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego UM w Poznaniu
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej

60-355 Poznań
ul. Przybyszewskiego 49

NIP: 779-20-33-466
REGON: 000288834
KRS: 0000001852

tel. 61 869 13 89
tel. 61 869 13 87
e-mail: hejslyszysz@spsk2.pl